| 1. Dine oplysninger | |
| Fornavn* | |
| Efternavn* | |
| Gade/vej* | |
| Postnummer* | |
| By* | |
| Telefonnummer* | |
| E-mail* | |
| Har du tidligere bestilt handicapservice hos os? | |
| Hvilken form for handicap har du? | |
| Hvilke hjælpemidler har du med på rejsen? | |
| Sidder du i din kørestol på rejsen? | |
| | |
| 2. Udrejse | |
| Udrejsedato (dd.mm.åååå) | |
| Fra (station) | |
| Til (station) | |
| Afgangstidpunkt | |
| Ankomsttidspunkt | |
| Hvilken type plads ønsker du? OBS: Kørestole altid i Standard | |
| Hvilken type billet ønsker du? | |
| Ønsker du ledsagerbillet? | |
| Hvilken type hjælp har du brug for på udrejsen? | |
| | |
| 3. Hjemrejse | |
| Hjemrejsedato (dd.mm.åååå) | |
| Fra (station) | |
| Til (station) | |
| Afgangstidspunkt | |
| Ankomsttidspunkt | |
| Hvliken type plads ønsker du? OBS: Kørestole altid i Standard | |
| Hvilken type billet ønsker du? | |
| Ønsker du ledsagerbillet? | |
| Hvilken type hjælp har du brug for på hjemrejsen? | |
| | |
| 4. Afhentning | |
| Hvordan vil du modtage din billet? | |
| | |
| 5. Bemærkninger | |
| | |
| | |
| | |
| | |